学 期

课程名称

学生姓名

学生学号

课程学分

课程类型

任课教师意见（取消课程考核原因）

签名：    

                             年    月    日

学生所在院部意见

          签章：              

              年    月    日

学生知晓签名

                签名：             

                    年    月    日